רוצה להרגיש טוב יותר?
הפרעת קשב וריכוז
הפרעת קשב וריכוז נחשבת לאחת ההפרעות השכיחות בתחום הנוירולוגיה והפסכיאטריה, ויש לה השלכות על עתידם הרגשי, ההתנהגותי והאקדמי של הילדים והמבוגרים הלוקים בה.
תפוצתה של התסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות בגיל ביה"ס היא 3-5%, אולם מחקרים אחרים טוענים לשכיחות עד 20%. התסמונת שכיחה הרבה יותר בבנים מאשר בבנות, ביחס של 1:9 באוכלוסייה המופנית לטיפול, ו-4:1 באוכלוסייה הכללית. מקור הפער הזה אולי בכך שהבנות, להן יותר הפרעה בקשב וקשיים קוגניטיביים ופחות תסמינים של אימפולסיביות אגרסיביות ובעיות התנהגות, מופנות פחות לאבחון ולטיפול. חיזוק להשערה זו הנה העובדה כי במבוגרים לא מוצאים שכיחות יתר בולטת בגברים.
דרישות המערכת החינוכית רבות יותר כיום מבעבר, הדרישות המקצועיות מהמבוגרים גדולות יותר והמסר להצלחה בחיים עובר דרך הרמה התפקודית – בלימודים ובעבודה. כל אלה גורמים למצב לחץ כרוני ללא קשיים כלל ובוודאי לסובלים מהפרעת קשב וריכוז. ולכן היום, רואים יותר ילדים ומבוגרים המאובחנים בהפרעה זו, כי הדרישות הגדלות מציפות את הבעיה גם במקרים הקלים יותר.
התפתחות הפרעת קשב אינה מבוססת על גורם יחיד אלא על מכלול גורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים המעצבים את הסינדרום המלא. ההפרעה הבסיסית ביולוגית ומבוססת על שינויים קטנים במבנה המוח ובתפקודו. מקובל לחשוב כיום שהליקוי הוא באזור הפרונטו- סטריאטלי, הנוירוטרנזמיטור העיקרי המעורב הוא דופמין, כאשר בין האחרים מוזכרים סרוטונין ונוראדרנלין.
שני עקרונות מנחים אותנו בבואנו להבין את ההפרעה המורכבת הזו:
- העיקרון המולטי- פקטוריאלי, כלומר הפרעה עם אספקטים רבים מתחומים שונים: נוירולוגיים, פסכיאטריים, מוטוריים, שפתיים, חינוכיים, חברתיים, פסיכולוגיים ומשפטיים.
- העיקרון ההתפתחותי, כלומר ההפרעה אינה סטטית וקבועה אלא מתפתחת על ציר הזמן מהגיל הרך, גיל ביה"ס, גיל ההתבגרות , צבא, וגיל הבגרות . להפרעה ביטויים מגוונים בגילאים השונים, בהתאם למכלול התכונות של האדם הנושא אותה ובהתאם לסביבת החיים שבתוכה הוא מצוי.
הפרוגנוזה (מהלך) של הילדים הסובלים מהפרעה זו היא מורכבת וקשה לניבוי, אולם בניגוד למחשבה שרווחה עד שנות השבעים-התסמונת אינה נעלמת בגיל ההתבגרות. בגיל ההתבגרות כ- 30% יבריאו מהפרעה זו אולם, ביחס לאחרים חלק גדול יסבלו עדיין מתסמינים משמעותיים של הפרעת קשב וריכוז גם בחיים הבוגרים. כ- 35% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז לא יסיימו תיכון עם בגרות מלאה. לעיתים קרובות מדי מתחיל הילד את דרכו בביה"ס בכשלון. חוסר חוויות הצלחה מוביל להפרעות רגשיות משניות וערך עצמי ירוד. גם ילדים מוכשרים ביותר, בעלי אינטליגנציה גבוהה, מראים תת הישגיות כרונית, למרות שחלקם מצליחים להתגבר באופן חלקי ומגיעים להישגים סבירים אך לא על פי הפוטנציאל האינטלקטואלי הגבוה שלהם.
מדוע חשוב לאבחן מוקדם הפרעת קשב וריכוז?
חשיבות האיבחון המוקדם ע"י רופאים מנוסים באשר לטיפול המתאים נועד למנוע את התופעות שתוארו כאן.
ככל שהאיבחון יערך מוקדם יותר, תהיינה פחות השפעות משניות של ההפרעה והטיפול יהיה יעיל יותר. למרבית הילדים הסובלים מ- ADHD יש גם הפרעות פסכיאטריות אחרות, שחשוב לאבחנן ולטפל בהם. על אלו נמנים: פיגור שכלי (Mental Retardation), הפרעות התנהגות (Conduct Disorder), הפרעת מרדנות- עקשנות (Oppositional Defiant Disorder), הפרעות חרדה ודיכאון (Anxiety, Depression) הפרעות אישיות (Personality Disorders), התמכרות לסמים ולאלכוהול (Substance Abuse) ועוד. גם ליקויי למידה מופיעים באחוז גבוה כתחלואה נילווית ל- ADHD , ולכן כה רבה חשיבות האיבחון הדידקטי, אבחון סימנים נוירולוגים "רכים" לא מוקדיים ואיבחון מוטוריקה גסה ועדינה. גם ילדים מחוננים סובלים בכתות הרגילות וניכרים אצלם סימפטומים רבים המחקים ADHD. חשוב להתייחס לקבוצת הילדים המחוננים כקבוצה עם צרכים מיוחדים ובוודאי לא לאבחנם עם הפרעה פסיכיאטרית.
מאחר וקיימות תסמונות רפואיות המחקות תסמינים של ADHD ודורשות טיפול שונה, חשובה הבדיקה הרפואית הכללית על מנת לשלול ליקויים בלתי מאובחנים בראייה או בשמיעה, הפרעות אפילפטיות שונות, הפרעות מטבוליות והורמונליות, הפרעות בשינה ועוד. כמו כן תסמונות פסכיאטריות כגון דכאון, מצבים פרה- פסיכוטיים (פרודרום) ומצבי חרדה שונים כגון תסמונת שלאחר טראומה (Post Traumatic Stress Disorder) עשויים להיראות כהפרעה בקשב וריכוז, ומתן ריטלין לילדים אלו עלול להחמיר את מצבם.
בתהליך האיבחון המקיף שמבצע פסיכיאטר, שהוא בהכשרתו הבסיסית רופא, הוא ישלול הפרעות רפואיות-גופניות והפרעות פסכיאטריות ראשוניות, שעשויות לחקות תסמיני ADHD.
איך תתבצע האבחנה של הפרעת קשב וריכוז?
האבחנה של ADHD היא בעיקרה קלינית. אין כיום מבחן מובהק המאשר או שולל חד משמעית את האבחנה. המאבחן יכול להשתמש בראיון של הילד וההורים, תצפיות בגן, בביה"ס או בסביבת העבודה, טסטים קוגניטיביים שונים וסקאלות התנהגותיות. השאלון המקובל בארץ – קונרס (CONNERS ) הוא שאלון הניתן להורים ולמורים למילוי ידני. חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי ומתמקד בהתנהגות הנצפית, יותר מאשר בקשב. חיסרון זה גורם להתמקדות בהיבט ההיפראקטיבי, שהוא מן הסתם הבולט לעין.
נעשו נסיונות לפתח מבחנים אובייקטיבים להערכת מרכיב הקשב – מבחן התפקוד המתמשך- Continous Performance Test – CPT. מבחנים אלו בודקים ישירות את האדם עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמה ל- CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן ה- T.O.V.A . בעולם משתמשים בהם פחות ופחות בגלל בעיות ברגישות וספציפיות האיבחון – (מאבחן הפרעה כשאינה נמצאת, ולא מאבחן כשהיא דווקא קיימת). פעמים רבות כלים אלו משמשים להערכת יעילות הטיפול התרופתי והמעקב אחריו.
הפרעת קשב וריכוז מבחינת הסימפטומים הקלינים מורכבת משלשה מרכיבים:
- ליקוי בקשב (Inattention)
אנשים אלו מתקשים בכיתה/בעבודה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד. כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת ליבם מהנושא. לכן יש גם קושי באירגון- הם אינם מסיימים פרויקטים או שוכחים ציוד. לעומת זאת, הם מסוגלים להתרכז במטלה שהם אוהבים מאד, למשך שעות (טלויזיה, מחשב ). מרכיב המוטיבציה קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה. - פעילות יתר (Motor Restlessness)
מתפתח כבר בשנים הראשונות לחיים- והוא שילוב של פעילות יתר והפרעה לסביבה באותו הזמן. הילדים הסובלים מכך מפריעים בגן, בבית הספר ובבית. המבוגרים מתקשים לבצע מטלות מונוטוניות. הם מלווים באי שקט פסיכו-מוטורי – הם קמים, יושבים, רצים,רבים ונמצאים בעימות מתמיד עם המבוגרים/הקולגות בסביבתם המיידית. חוסר ארגון בולט באי השקט. לעיתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל הרופא ולכן חשוב דיווח המשפחה. - אימפולסיביות (Impulsivity)
קושי לשלוט בדחפים. ילדים מתקשים להיכנס למסגרת חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק, הם מתפרצים לתוך דברי האחר ומשתתפים במשחקים מסוכנים מאד. מבוגרים נכנסים לוויכוחים ומקבלים החלטות ברגע מבלי להתחשב בתוצאותיהן.
י
לדים ללא הפרעת פעילות היתר (היפראקטיביות), ההפרעה ניקראת ADD ללא ה- H , הם קשים יותר לאיבחון.
לנוכח מאפייני הבעיה, הטיפול היעיל חייב להיות רב מערכתי, ולעסוק בכל הרזולוציות (הפוקוס הביולוגי, הפסיכולוגי והחברתי), ולא באחד מהם בלבד. לפיכך, הטיפול חייב לכלול גם מרכיב תרופתי.
מערכת החינוך הרגילה והנורמטיבית מתקשה לטפל בליקויי הקשב למרות שנעשים מאמצים בפיתוח ויצירת כתות של החינוך המיוחד בתוך המערכות הרגילות.
הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז
טיפול זה מבוסס בעיקר על השימוש במעוררים (פסיכוסטימולנטים), שהמוכר והיעיל ביניהם הוא הריטלין. תרופת הריטלין היא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך כ- 4 שעות, משך זמן פעולתה. ישנם סוגים שונים של ריטלין, בעלי שחרור מושהה אשר מאפשר נטילה של פעם ביום. הריטלין היא תרופה יעילה ביותר ועד 85% מהנוטלים מגיבים אליו והתגובה היא בד"כ תגובה מלאה. אפשר להתאים את זמני הטיפול לשעות נחיצותו בלבד- בביה"ס, בבחינות וכו'. חלק מהנוטלים זקוקים לריטלין שלש פעמים ביום בכדי לקבל תגובה טובה במשך כל שעות הערות. במקרים כאלו ניתן לטפל בריטלין ארוך טווח (SR ) בעל פעולה ממושכת המצריך מתן כדור אחד ביום, והשפעתו היא למשך רוב שעות היום. (כ- 8 -12 שעות )
חשוב להדגיש את המעקב הקפדני ע"י הרופא המטפל שמטרתו ניטור יעיל של התרופה, בדיקת השפעתה ויעילותה, בדיקת תופעות לוואי אם קיימות, בדיקות דם תקופתיות ובדיקת מצבו הנפשי המשתנה של הנוטל.
תופעות הלוואי של הריטלין: כמו לכל תרופה וטיפול, לריטלין יש תופעות לוואי פוטנציאליות (יתכן ויופיעו ויתכן שלא)
אנשים רבים מדווחים על כאבי ראש או כאבי בטן בימים הראשונים לנטילת התרופה. תופעה זו אמורה לחלוף תוך שבוע עד שבועיים. אם היא נמשכת, יש להעריך מחדש את מינון התרופה ובמצבים חריגים אף להחליפה.
מכיוון שמדובר באמפטמין (ממריץ), הריטלין יכול לגרום לדיכוי התיאבון ולדיכוי הצורך לישון במהלך שעות פעילותו. שעת ההליכה לישון מתאחרת כתוצאה מהשפעת התרופה. לפיכך אסור לתת ריטלין בשעות הערב, ויש לקחת בחשבון את היעדר התיאבון במהלך היום.
היעדר תגובה ואף תגובה הפוכה (פרדוקסלית), כלומר ירידה בריכוז והחמרה באי השקט, נצפים ב- 15% מהנוטלים ריטלין, ואז מומלץ להחליף את הטיפול התרופתי.
תופעה מטרידה יכולה להיות תופעת ה- Rebound, המופיעה בכ- 10% מכלל הנוטלים ריטלין. מדובר בהתפתחות אי שקט ניכר עם סיום השפעת התרופה. דרך יעילה, יחסית, להתמודד עם תופעה זו היא העברת הטיפול לריטלין ארוך טווח שתחילת השפעתו וסיומה מתונים יותר, כך שהתופעה הופכת הרבה פחות שכיחה.
תופעות נדירות ממש כוללות התפתחות סיוטי לילה, אי שקט קבוע ולעיתים אף מצב פסיכוטי.
אז מה לעשות עם הפרעת קשב וריכוז?
הפרעת הקשב דורשת איבחון מוקדם ככל האפשר, לצורך טיפול יעיל ומניעת התפתחותן של הפרעות פסכיאטריות נילוות. למרות זאת, גם אם הבעיה לא אובחנה בגיל צעיר עדיין ניתן לטפל ולהקל על הסובל מהפרעת קשב וריכוז אפילו אם הוא מגיע לראשונה לטיפול בגיל מבוגר.
פעמים רבות הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הם בעלי מרץ רב שאפשר לכוונו למקומות חיוביים. הם בעלי כושר יצירתי וללא ספק בעזרת תמיכה רגשית וטיפול מתאים, הם יכולים להגיע להישגים מרשימים ויהיו מועילים בחברה בה הם חיים.